Tumores do cólon e recto

TUMORES BENIGNOS Os tumores benignos do cólon e recto foram descritos em pólipos: adenomas tubulares, tubulovilosos, vilosos. Aparecem no cólon outros tumores benignos além dos adenomas mas, são raros.

TUMORES MALIGNOS

1 - ADENOCARCINOMA

A prevalência do cancro do cólon e recto (CCR) tem aumentado em todos os países industrializados, constituindo no mundo ocidental a primeira causa de morte por cancro, quando se consideram os dois sexos. Também no sul da Asia é evidente o aumento do CCR nas últimas decadas. No norte da Ásia na África no sul da América o CCR é ainda um tumor raro. Factores dietéticos (dietas ricas em carne e pobres em vegetais) estarão na origem deste aumento. As verduras e frutas parece terem um factor protector devido à sua riquesa em vitaminas A, C, E e ácido fólico. A idade é outro factor importante. Esta neoplasia é rara antes dos 40 anos. Também a obesidade a vida sedentária, o tabaco e o álcool parece estarem associados ao cancro do cólon e recto. Em Portugal, como se pode ver nos gráficos, é o cancro mais frequente, depois do da mama e é o mais frequente dos cancros do Aparelho Digestivo. Em 2013 morreram no Algarve 194 pessoas com cancro do cólon, reto e ânus. Foram a principal causa de morte por cancro. A maior parte (60-70%) dos cancros colorectais são esporádicos sem qualquer hereditariedade mas há um grupo (25-30%) que designamos por cancro coloretal familiar que embora sem haver uma hereditariedade conhecida, aparece com grande incidência em certas famílias. Os cancros com hereditariedade conhecida (2-6%) são raros mas, o estudo destas famílias, exige uma abordagem própria. Em Pólipos e Tumores benignos do cólon e em Rastreio do Cancro Colorectal são explicadas estas doença hereditárias e como devem ser abordadas. RESUMINDO: 1 - Cancro do cólon e recto esporádico - 60-70% 2 - Cancro do cólon e recto familiar - 25-30% 3 - Cancros do cólon e recto hereditários - 2-6%: - Polipose adenomatosa familiar (FAP) - Polipose adenomatosa familiar atenuada - Polipose MutY - Cancro do cólon e recto hereditário sem polipose (Síndrome de Lynch) - Síndrome de Peutz-Jeghers - Polipose juvenil COMO APARECE O CANCRO DO CÓLON? 1 - Via supressora (instabilidade cromossómica) Factores do meio e factores genéticos interligam-se no aparecimento do cancro do cólon e reto (CCR) Há uma progressão que regula o aparecimento de mutações genéticas. O desenvolvimento dá-se em várias etapas. Na primeira etapa, a mutação do gene APC leva à formação do adenoma. O adenoma tem displasia celular capaz de malignizar a prazo se não for removido. Calcula-se que menos de 10% dos adenomas conseguem crescer e malignizar e que a malignização demora 7 a 10 anos. embora, em certas circunstância, esse tempo possa encurtar. A polipectomia sistemática poderá reduzir a mortalidade em 50%. Cerca de um quarto dos pólipos são de reduzidas dimensões ou planos e passam na endoscopia. Nas etapas seguintes mutações dos genes supressores (por exemplo gene k-ras, gene p53) podem resultar no aparecimento de um carcinoma. Esta via supressora é responsável pela maioria dos cancros do cólon >90% mutações mutação mutação de genes supressores de pro-oncogenes de genes supressores germinais ou somáticos por ex. k-ras por ex. p53 por ex. APC 2- Via mutadora (instabilidade dos microssatélites) Salienta-se que cerca de 5% dos CCR tem origem nas mutações dum único gene (FAP e CCRHNP). As mutações nos CCRHNP são uma consequência dos microssatélites. Isto é uma há uma inadequada reparação por defeito do Sistema reparador do ADN composto por quatro genes (MLH1, MSH2, MSH6 e PMS5). As mutações ocorrem em sequências repetitivas curtas do ADN (microssatélites). 3- Via do fenótipo CIMP, via serreada (instabilidade epigénica).

2 - OUTROS TUMORES MALIGNOS

Mais de 95% dos tumores malignos do cólon e recto são adenocarcinomas por isso quando dizemos “cancro do cólon e recto” referimos-nos ao adenocarcinoma. Os linfomas, os carcinóides malignos. os leiomiosarcomas, o sarcoma de Kaposi são raridades que aqui apenas se mencionam

COMO SE MANIFESTA O CANCRO DO CÓLON E RECTO?

O CCR pode crescer e atingir grandes dimensões silenciosamente - sem apresentar qualquer sintoma. A perda de sangue pelo ânus e as alterações do transito (diarreia/obstipação) são as principais manifestações mas, infelizmente, são manifestações tardias da doença. A anemia por perda de sangue não visível é, uma manifestação frequente. O emagrecimento e o aparecimento duma massa abdominal são manifestações muito tardias. Os cancros de Recto devido à sua localização manifestam-se pelo tenesmo (tenesmo é uma contracção dolorosa do esfíncter anal com necessidade imperiosa de evacuar) acompanhado de muco e sangue. A dor abdominal é mais frequente nos tumores do cólon direito mas é mais intensa nos do cólon esquerdo. A perda de peso, a falta de forças, a obstrução a perfuração são sintomas tardios.

COMO SE FAZ O DIAGNÓSTICO?

Os marcadores CEA E CA 19.9 têm pouco valor no diagnóstico do CCR e podem ser enganadores porque são

frequentes os falsos negativos e positivos. Estes marcadores podem ser positivos em

vários cancros e em várias doença não cancerosas e nos fumadores. Podem se úteis

no seguimento, depois da cirurgia, para detectar uma recaída mas não são úteis no

diagnóstico.

A colonoscopia permite visualizar o tumor e colher biopsias para análise histológica. É

hoje a técnica mais usada.

O clister opaco com duplo contraste é útil se não for possível a colonoscopia.

A ecografia é importante no estudo da invasão do fígado. A TAC é necessária no

estudo da invasão ganglionar regional e nas metástases à distância. A RM não é

habitualmente necessária. A ecoendoscopia é superior à TAC e RH no estudo da

invasão ganglionar regional.

QUAL O PROGNÓSTICO?

Vários factores dependentes do tumor e do doente influenciam o prognóstico e a sobrevivência do paciente operado

ao CCR:

1- Estadio do tumor. É o factor mais importante - ver abaixo CLASSIFICAÇÃO TNM

2- Aspecto geral e idade do doente (antes das 40 e depois dos 70 anos é pior o prognóstico) 3- Apresentação clínica com obstrução ou perfuração tem pior prognóstico 4- CEA pré-cirurgico >5 ng tem pior prognóstico 5- Aspecto histológico do tumor:grau de diferenciação 6 -Localização do tumor: os tumores do recto têm pior prognóstico COMO SE TRATA O CANCRO DO COLÓN E RECTO? A finalidade da cirurgia é ressecar o tumor e interromper a drenagem venosa e linfática. A terapêutica adjuvante com quimioterapia e radioterapia está indicada em muitos casos. É o serviço de oncologia do hospital que irá avaliar a necessidade dessa terapêutica adjuvante.

SEGUIMENTO DEPOIS DA CIRURGIA

Embora não haja consenso sobre os tempos das colonoscopias a fazer, é recomendável fazer nova endoscopia um

INTESTINO GROSSO

Perda de sangue pelo ânus Anemia Diarreia/obstipação Dor abominal Emagrecimento
ESTADIO 0 Tis N0 M0 carcinoma in situ ESTADIO I T1 N0 M0 o tumor invade a submucosa T2 N0 M0 o tumor invade a muscular ESTADIO II T3 N0 M0 o tumor invade a subserosa T4 N0 M0 o tumor ultrapassa o peritoneo ESTADIO III T1,2,3 N1 M0 estão envolvidos 1 a 3 gânglios T1,2,3,4 N2 M0 estão envolvidos 4 ou mais gânglios ESTADIO IV T1,2,3,4 N0,1,2 M1 presença de metastases
O estadiamento elabora para um determinado cancro o prognóstico atendendo à invasão do tumor (T), aos gânglios atingidos(N) e á existência de metástases(M). CLASSIFICAÇÃO TNM
Os cancros no estadio 0 ou I têm uma sobrevida superior a a 90% aos 5 anos e não fazem terapeutica adjuvavante. É discutível se os cancros no estadio II beneficiam com a quimioterapia. O prognóstico dos cancros no estadio III e IV melhora muito com a radioterapia e quimioterapia.
MUCOSA NORMAL
DISPLASIA
ADENOMA
ADENOCARCINOMA