TUMORES BENIGNOS Os tumores benignos do cólon e recto foram descritos em pólipos: adenomas tubulares, tubulovilosos, vilosos. Aparecem no cólon outros tumores benignos além dos adenomas mas, são raros.

TUMORES MALIGNOS

1 - ADENOCARCINOMA

A prevalência do cancro do cólon e recto (CCR) tem aumentado em todos os países industrializados, constituindo no mundo ocidental a primeira causa de morte por cancro, quando se consideram os dois sexos. Também no sul da Ásia é evidente o aumento do CCR nas últimas décadas. No norte da Ásia na África no sul da América o CCR é ainda um tumor raro. Factores dietéticos (dietas ricas em carne e pobres em vegetais) estarão na origem deste aumento. As verduras e frutas parece terem um factor protector devido à sua riqueza em vitaminas A, C, E e ácido fólico. A idade é outro factor importante. Esta neoplasia é rara antes dos 40 anos. Também a obesidade a vida sedentária, o tabaco e o álcool parece estarem associados ao cancro do cólon e recto. Em Portugal, como se pode ver nos gráficos, é o cancro mais frequente, depois do cancro da mama e é o mais frequente dos cancros do Aparelho Digestivo. Em 2013 morreram no Algarve 194 pessoas com cancro do cólon, reto e ânus. Foram a principal causa de morte por cancro. A maior parte (60-70%) dos cancros coloretais são esporádicos sem qualquer hereditariedade mas há um grupo (25-30%) que designamos por cancro coloretal familiar que embora sem haver uma hereditariedade conhecida, aparece com grande incidência em certas famílias. Os cancros com hereditariedade conhecida (2-6%) são raros mas, o estudo destas famílias, exige uma abordagem própria. Em Pólipos e Tumores benignos do cólon e em Rastreio do Cancro Colorectal são explicadas estas doença hereditárias e como devem ser abordadas. RESUMINDO: 1 - Cancro do cólon e recto esporádico - 60-70% 2 - Cancro do cólon e recto familiar - 25-30% 3 - Cancros do cólon e recto hereditários - 2-6%: - Polipose adenomatosa familiar (FAP) - Polipose adenomatosa familiar atenuada - Polipose MutY - Cancro do cólon e recto hereditário sem polipose (Síndrome de Lynch) - Síndrome de Peutz-Jeghers - Polipose juvenil COMO APARECE O CCR (Cancro do Cólon e do Reto)? O CCR aparece em consequência duma alteração genética fruto do acaso ou relacionada com com factores hereditários ou resulta de factores ambientais (sobretudo alimentares), da obesidade, álcool, tabaco de doenças inflamatória (colite ulcerosa). 75% dos CCR são esporádicos 20% dos CCR são familiares - a hereditariedade é complexa e difícil de determinar 5% dos CCR são hereditários - a hereditariedade está bem definida Consideram-se 3 sequência genéticas predominantes: 1. Instabilidade crossómica (via supressora) com activação dos oncogene kras e perda do genes supressores como o p53. Cerca de 70 % dos cancros do cólon e praticamente todas as poliposes adenomatosas (FAP) nascem desta sequência. 2. Instabilidade dos microsatélites (via mutadora) - A mutação dos genes de reparação do ADN é a via de cerca de 15% dos cancros esporádicos e de praticamente todos os cancros do síndrome de Lynche. Mais de uma dezena de genes, MLH-1, MSH-2 etc., estão implicados na reparação da transcrição dos ácidos nucleicos quando se faz a replicação do ADN. Se essa reparação não for feita os erros desses genes reparadores podem favorecer o crescimento tumoral. 3. Via epigénica (via da metilação) - relacionada com 15% dos CCR esporádicos

COMO SE MANIFESTA O CANCRO DO CÓLON E RETO?

O CCR pode crescer e atingir grandes dimensões silenciosamente - sem apresentar qualquer sintoma. A perda de sangue pelo ânus e as alterações do transito (diarreia/obstipação) são as principais manifestações mas, infelizmente, são manifestações tardias da doença. A anemia por perda de sangue não visível é, uma manifestação frequente. O emagrecimento e o aparecimento duma massa abdominal são manifestações muito tardias. O cancro de reto devido à sua localização manifestam-se pelo tenesmo (tenesmo é uma contracção dolorosa do esfíncter anal com necessidade imperiosa de evacuar) acompanhado de muco e sangue. A dor abdominal é mais frequente nos tumores do cólon direito mas é mais intensa nos do cólon esquerdo. A perda de peso, a falta de forças, a obstrução a perfuração são sintomas tardios.

COMO SE FAZ O DIAGNÓSTICO?

Os marcadores CEA E CA 19.9 têm pouco valor no diagnóstico do CCR e podem ser enganadores porque são

frequentes os falsos negativos e positivos. Estes marcadores podem ser positivos em vários cancros e em várias

doença não cancerosas e nos fumadores. Podem se úteis no seguimento, depois da

cirurgia, para detectar uma recaída mas não são úteis no diagnóstico.

A colonoscopia permite visualizar o tumor e colher biopsias para análise histológica. É

hoje a técnica mais usada.

O clister opaco com duplo contraste é útil se não for possível a colonoscopia.

A ecografia é importante no estudo da invasão do fígado. A TAC é necessária no estudo

da invasão ganglionar regional e nas metastases à distância. A RM não é

habitualmente necessária.

A ecoendoscopia é superior à TAC e RH no estudo da invasão ganglionar regional.

QUAL O PROGNÓSTICO?

Vários factores dependentes do tumor e do doente influenciam o prognóstico e a sobrevivência do paciente operado

ao CCR:

1- Estadio do tumor. É o factor mais importante - ver abaixo CLASSIFICAÇÃO TNM

2- Aspecto geral e idade do doente (antes das 40 e depois dos 70 anos é pior o prognóstico) 3- Apresentação clínica com obstrução ou perfuração tem pior prognóstico 4- CEA pré-cirurgico >5 ng tem pior prognóstico 5- Aspecto histológico do tumor:grau de diferenciação 6 -Localização do tumor: os tumores do recto têm pior prognóstico COMO SE TRATA O CANCRO DO CÓLON E RECTO? A finalidade da cirurgia é ressecar o tumor e interromper a drenagem venosa e linfática. A terapêutica adjuvante com quimioterapia e radioterápia está indicada em muitos casos. É o serviço de oncologia do hospital que irá avaliar a necessidade dessa terapêutica adjuvante.

SEGUIMENTO DEPOIS DA CIRURGIA

Embora não haja consenso sobre os tempos das colonoscopias a fazer, é recomendável fazer nova endoscopia um ano depois da operação e se não se observar nenhum pólipo fazer nova colonoscopia de 2 em 2 anos.

2 - OUTROS TUMORES MALIGNOS DO CÓLON E RETO

Mais de 95% dos tumores malignos do cólon e recto são adenocarcinomas por isso quando dizemos “cancro do cólon e recto” referimos-nos ao adenocarcinoma. Os linfomas, os carcinóides malignos. os leiomiosarcomas, o sarcoma de Kaposi são raridades. CANCRO HEREDITÁRIO DO CÓLON E RECTO Os cancro hereditários são raros, no cômputo geral representam cerca de 3% de todos os cancros. No cólon e recto os cancros hereditários são 5-6%. 1 - A polipose adenomatosa familiar (PAF) e suas variantes representam cerca de 0.5% dos CCR 2 - O cancro do cólon hereditário não polipoide (CCHNP, Síndrome de Lynch), representa 3-5% dos CCR. É o cancro hereditário, autossómico dominante, mais frequente do cólon. Localiza-se na maior parte dos casos no cólon direito (70% dos casos). É causado na maior parte dos casos por uma mutação nos genes de reparação dos microssatélites do ADN (genes hMSH2, hMLH1, e ainda hMSH6, hPMS1 e hPMS2) e menos vezes por mutação dos genes HNPCC ou por silenciamento epigenético dos genes de reparação do ADN. O diagnóstico de síndrome de Lynch obedece aos critérios de Amesterdão ou pelos mais recentes critérios de Bethesda: 1- cancro antes dos 50 anos 2- cancro envolvendo pelo menos duas gerações 3 - presença de outros tumores: endométrio, ovário, ureter, estômago, pâncreas, vias biliares, tumores do cerebro, adenoma das glândulas sebáceas, queratoacantoma e carcinoma do i. delgado. 4 - CCR com histologia sugestiva de instabilidade dos microssatélites em indevido com menos de 60 anos. As familias com suspeita de cancro hereditário devem receber aconselhamento genético e fazer o teste para saber se são portadores do gene responsável. COMO PREVENIR O CANCRO DO CÓLON E RECTO? - Não fumar - Não beber álcool em excesso - Reduzir a quantidade de carne vermelha - Fazer pesquisa de sangue oculto nas fezes de 2 em 2 anos entre os 60 e os 74 anos - Fazer colonoscopia se a pesquisa de de sangue for positiva
O estadiamento elabora para um determinado cancro o prognóstico atendendo à invasão do tumor (T), aos gânglios atingidos (N) e á existência de metastases(M). CLASSIFICAÇÃO TNM
ESTADIO 0 Tis N0 M0 carcinoma in situ ESTADIO I T1 N0 M0 o tumor invade a submucosa T2 N0 M0 o tumor invade a muscular ESTADIO II T3 N0 M0 o tumor invade a subserosa T4 N0 M0 o tumor ultrapassa o peritoneo ESTADIO III T1,2,3 N1 M0 estão envolvidos 1 a 3 gânglios T1,2,3,4 N2 M0 estão envolvidos 4 ou mais gânglios ESTADIO IV T1,2,3,4 N0,1,2 M1 presença de metastases
Os cancros no estadio 0 ou I têm bom prognóstico com uma sobrevida superior a a 90% aos 5 anos e não fazem terapêutica adjuvante. É discutível se os cancros no estadio II beneficiam com a quimioterapia. O prognóstico dos cancros no estadio III e IV melhora muito com a radioterapia e quimioterapia.
CÓLON
Tumores do cólon e reto