DRGE (doença do refluxo gastro-esofágico)

ESÓFAGO

Quase todos já sentimos, depois duma refeição abundante ou com muita gordura, com fritos, o refluxo do ácido, da bílis e da pepsina, do estômago para o esófago (como mostra a figura ao lado), o que nos dá uma sensação de queimadura, de ardor, de azedo, que pode sentir-se do estômago até à garganta e à boca. Esse refluxo esporádico, ocasional, é considerado “normal” mas, pode tornar-se incomodativo, anormal e necessitar de tratamento. A Doença do Refluxo Gastro-Esofágico é a doença mais frequente do esófago e uma das mais frequentes do tubo digestivo atingindo mais de 40% da população do mundo ocidental. PORQUE TEMOS REFLUXO GASTRO-ESOFÁGICO? O esófago é um tubo com cerca de 20 cm que leva os alimentos até ao estômago. Nos dois 2 cm distais do esófago existe uma zona de maior pressão que constitui o EEI (esfíncter esofágico inferior - figura ao lado). Depois de deglutirmos os alimentos, o EEI abre-se para os deixar passar para o estômago e, contrai-se de seguida, para impedir que o conteúdo do estômago reflua para o esófago. O EEI nem sempre funciona bem, nem sempre faz uma tensão suficiente para impedir o refluxo do conteúdo estômago para o esófago. Esta falência do EEI (pressão < 10 mmhg9 é a causa principal da DRGE. As refeições volumosas aumentam a pressão dentro do estômago e facilitam o refluxo. Outros factores contribuem para diminuir a tensão do EEI e facilitar o refluxo: nicotina - qualquer tabaco alimentos com gordura cafeína em excesso. álcool em excesso. gravidez medicamentos que diminuem a pressão do EEI atraso no esvaziamento gástrico obesidade hérnia do hiato - é controversa a importância da hérnia do hiato no refluxo mas, há evidência, que pode agravar o refluxo em alguma pessoas. A hérnia do hiato observa-se na maior parte das pessoas com mais de 50 anos e é quase sempre assintomática. Com a idade o estômago vai-se deslocando para a cavidade torácica, e vai-se formando uma hérnia. COMO SE MANIFESTA O REFLUXO? O sintoma mais frequente é a sensação de queimadura no meio do tórax, por detrás do externo. A medicina usa a palavra pirose derivada do grego pyrosis e, que significa, acção de queimar. Com o mesmo sentido se emprega a palavra azia, mas queimação como dizem no Brasil traduz melhor a sensação sentida. Esta sensação de queimadura pode aumentar depois das refeições ou quando nos inclinamos. Na posição de deitado a azia e a regurgitação do conteúdo do estômago são mais frequentes como facilmente se compreende. Além da azia e da regurgitação pode aparecer dor no epigastro e no tórax. A dor torácica causada pelo refluxo pode ser difícil de distinguir da dor de origem cardíaca. An SINTOMAS ESOFÁGICOS: Azia, regurgitação, disfagia, odinofagia e dor torácica. SINTOMAS EXTRA-ESOFÀGICOS: asma, tosse, rouquidão, dor de garganta, sensação de “bola” na garganta, COMO SE DIAGNOSTICA A DOENÇA DO REFLUXO? Na maior parte dos casos, os sintomas, são o suficiente para fazer o diagnóstico e iniciar o tratamento. O nosso médico pode, no entanto, mandar fazer alguns exames para nos sossegar, para nos garantir que não há nenhum problema grave e, para se certificar, se há ou não lesões no esófago causadas pelo refluxo: A endoscopia alta é o exame mais utilizado e, permite observar o esófago, o estômago e o duodeno. Em cerca de 50% dos casos a observação endoscópica não mostra nenhuma alteração, apesar de haver Doença do Refluxo. A lesão que o endoscopista observa com maior frequência são erosões na zona final do esófago como mostram as imagens em baixo. As lesões mais graves, estenose (aperto) do esófago, úlcera do esófago e esófago de Barrett, são pouco frequentes. A manometria e a pHmetria esofágica são testes que permitem medir a pressão e o pH na extremidade do esófago mas, o médico, raramente necessita de recorrer a estes testes. Em cerca de 50% dos casos a endoscopia não mostra nenhuma alteração. É a chamada Doença do Refluxo Endoscopicamente Negativa (DREN) ou Não Erosiva. (DRNE). CONSEQUÊNCIAS ESOFÁGICAS E EXTRAESOFÁGICAS As erosões do esófago, que constituem a esofagite péptica, podem ser mais ou menos exuberantes e podem desaparecer com o tratamento. O sangramento destas erosões é pouco frequente mas, pode dar origem a hemorragia aparente ou a pequenas perdas de sangue que causam anemia. O aperto ou estenose do esófago é uma complicação rara que pode exigir a dilatação do esófago para alargar o seu diâmetro. O aperto do esófago leva a que os alimentos, sobretudo sólidos, tenham dificuldade em passar para o estômago (disfagia). Os alimentos ficam empancados ou empachados (como dizem no Algarve) no esófago e não chegam ao estômago. O esófago de Barrett é outra complicação rara da DRGE. A mucosa da parte final do esófago é substituída por mucosa com características histológicas semelhantes à mucosa do estômago e do intestino. É uma complicação rara que exige vigilância com endoscopias e biopsias periódicas porque o esófago de Barrett pode malignizar. O esófago de Barrett é uma lesão pré-maligna mas, são raros os cancros do esófago em consequência do esófago de Barrett. Num estudo multicêntrico que envolveu 1204 doentes com esófago de Barrett, ao fim de 5 anos, 99% não tinham cancro do esófago e ao fim de 10 anos 97% também não. (Norman Barrett (1903-1979) foi um cirurugião australiano que em 1957 descreveu a alteração do esófago que ficou conhecida como ESÓFAGO DE BARRETT. Complicações da orofaringe são frequentes e são motivo de frequentes consultas ao otorrinolaringologista: ardor, rouquidão, desconforto na garganta, dificuldade em deglutir etc Complicações pulmonares são possíveis: asma, bronquite, pneumonia.

TRATAMENTO

O tratamento da DRGE depende da gravidade dos sintomas. Não há correlação entre o resultado endoscópico e a severidade dos sintomas. 1. MUDANÇA DO ESTILO DE VIDA 2. ANTI-ÁCIDOS 3. ARH2 - antagonistas dos receptores H2 4. IBP - inibidores da bomba de protões 5. PROCINÉTICOS 1 - MUDANÇA DO ESTILO DE VIDA Há atitudes simples que diminuem o refluxo e podem resolver os casos mais simples: *Não fazer refeições muito volumosas nem com muita gordura *Não nos deitarmos logo após a refeição *Se há excesso de peso emagrecer *Não fumar - o tabaco diminui a pressão do EEI facilitando o refluxo *Beber álcool e café moderadamente *Dormir numa cama com a cabeceira mais alta - medida pouco prática, desagradável e pouco eficaz. 2 - ANTI-ÁCIDOS - Os anti-ácidos são medicamentos de venda livre, baratos, que se podem adquirir nas parafarmácias dos supermercados. Elevam o Ph do estômago acima de 4 mas a sua acção não se prolonga além de 90 minutos. Se estamos a sentir azia, mastigar um comprimido de maalox® (hidróxido de alumínio + hidróxido de magnésio) ou de kompensan® (carbonato de alumínio + carbonato de sódio) ou de gaviscom® pode ser o suficiente para obter alívio durante algum tempo. Há muitos anti-ácidos comercializados em Portugal. Também se apresentam em saquetas na forma de gel. Mas as saquetas são pouco práticas para transportar. Ter sempre à mão, trazer sempre na mala e mastigar um comprimido, é mais prático. Os antiácidos com magnésio podem provocar diarreia e com alumínio podem provocar obstipação, por isso é que geralmente estão os dois no mesmo comprimido. ARH2 - os antagonistas do receptores H2 ( cimetidina, ranitidina, famotidina e nizatidina) actuam ao nível dos receptores H2 das células parietais do estômago impedindo a produção ácido clorídrico e assim elevando o Ph do estômago acima de 4. A sua acção não vai além de 6-10 horas. Poderão ser usados em casos de sintomas muito ligeiros em que a mudança do estilo de vida ou os anti- ácidos não sejam suficientes. Presentemente utilizam-se muito pouco. Foram substituídos pelos IBP. IBP - os inibidores da bomba de protões (omeprazol, lanzoprazol, pantoprazol, rabeprazol e esomeprazol) são necessários se os sintomas forem mais severos e na terapêutica de manutenção. Actuam ao nível da bomba de protões das células parietais do estômago impedindo a produção de ácido durante 15-21 horas. Na maior parte dos casos um comprimido tomado meia a uma hora antes do pequeno almoço é suficiente. (O pequeno almoço é o primeiro estimulante do ácido clorídrico do dia.) Há casos em que é necessário um segundo comprimido á noite: sobretudo quando há esofagite erosiva ou os sintoma são graves. Os IBP curam a esofagite às 8 semanas em 80-95% dos casos e os RAH2 apenas em 50% dos casos. A recorrência da doença é frequente. Os efeitos secundários dos IBP são a diarreia, cefaleias e dores abdominais. Têm sido descritas colites por clostridium difficile, alterações electrolíticas (cálcio, magnésio) e demência mas, as provas destas alterações em 2018 não são conclusivas. Também se tem mostrado que as diferenças de potência dos diferentes compostos químicos não justificam a opção por um ou por outro inibidor. Sobre os efeitos secundários destes medicamentos ver o artigo de revisão de Fevereiro de 2018: Proton Pump Inhibitors: Are They a Real Threat to the Patient? PROCINÉTICOS - cinesi é a palavra grega que exprime ideia de movimento - a domperidona e a metoclopramida aumentam no peristaltismo do estômago facilitando o esvaziamento gástrico. Podem juntar-se aos IBP se houver enfartamento gástrico além da DRGE. O FDA não aprovou o uso da metoclopramida no DRGE. Tratamento endoscópico O tratamento endoscópico da DRGE está ainda a dar os primeiros passos. Os primeiros resultados da gastroplastia endoscópica feita com um aparelho de sutura começam a aparecer na literatura médica. É ainda cedo para tirar conclusões sobre a eficácia desta técnica. Mas os resultados não têm sido brilhantes. Tratamento cirúrgico O tratamento cirúrgico anti-refluxo utiliza-se pouco. A moderna técnica laparoscópica pode ser considerada nos indivíduos jovens. Os casos de DRGE que respondem mal ao tratamento médico também respondem mal ao tratamento cirúrgico. Este argumento, da má resposta ao tratamento médico, para justificar o tratamento cirúrgico é muitas vezes invocado mas é um argumento falso.

ASSUNTO RELACIONADOS:

Pirose

Esofagites

OUTROS SITES SOBRE ESTA DOENÇA

Em português no site brasileiro ABC da Saúde Doença do Refluxo Gastro-Esofágica

Em inglês no NDDIC americano: GERD
Erosões na extremidade distal do esófago Na primeira imagem observa-se uma pequena erosão (Los Angeles A). Na imagem do meio observam-se várias erosões com mais de 5 mm (Los Angeles B. Na imagem da direita observam-se várias erosões que se tornam confluentes e atingem quase toda a circunferência (LA-C)
No esófago de Barrett a mucosa da parte final do esófago é substituída por mucosa com características histológicas semelhantes à mucosa do estômago e do intestino.
Transição esofago-gástrica normal É nítida a diferença dacor das duas mucosas. Em cerca de 50% das pessoas com DRGE não se observam alterações endoscópicas.
Estenose (aperto) do esófago. É uma complicação muito rara da DRGE